Roraima registrou 75 eventos adversos envolvendo recém-nascidos entre 2014 e 2022, segundo estudo inédito da Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP). O levantamento, conduzido em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), analisou 39.373 incidentes notificados no sistema nacional de vigilância sanitária (Notivisa) no período.
O levantamento ainda detalha que o estado integra a lista das unidades federativas com menor volume de registros, o que pode estar relacionado tanto à capacidade assistencial quanto ao padrão de notificação. No ranking nacional, Roraima aparece à frente apenas de Pará (59), Amazonas (49), Rondônia (45), Tocantins (43), Mato Grosso (32) e Amapá (2).
A análise por macrorregião mostra que o Sudeste concentrou a maior proporção de eventos adversos em relação às notificações (75,2%), seguido por Sul (67,1%), Nordeste (63,5%), Centro-Oeste (61,7%) e Norte (61,3%). Em números absolutos, o Norte registrou 649 incidentes.
Em todo o país, 68,3% dos incidentes foram classificados como eventos adversos, totalizando 26.913 casos. A maioria ocorreu em ambientes hospitalares (99,1%). As falhas mais frequentes envolveram cateteres venosos (16,7%), lesões por pressão (10,8%), sondas (6,5%), extubações acidentais (5,7%) e quedas (2,6%), todas associadas a riscos que podem resultar em danos graves.
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Complexidade do atendimento neonatal
A neonatologista e integrante da SOBRASP, Cristina Valete, explica que a complexidade do atendimento neonatal torna os incidentes especialmente sensíveis. “Na neonatologia, tudo é muito pequeno e delicado. Os cateteres, sondas e tubos usados nesses bebês têm calibre muito reduzido e são feitos de materiais delicados. Isso faz com que estes dispositivos possam se deslocar ou obstruir com facilidade, o que pode gerar complicações importantes”, afirma.
A médica explica que as lesões por pressão são comuns porque a pele do recém-nascido é muito frágil, e fatores como imobilização, ventilação, sedação e estado nutricional aumentam o risco. As áreas mais afetadas são a parte de trás da cabeça e as narinas.
As quedas, ainda que menos frequentes, também exigem protocolos rígidos. “Para um bebê, uma queda aparentemente pequena representa duas ou três vezes a sua própria altura corporal. O impacto é grande. Os recém-nascidos não devem ser transportados no colo dentro das instituições durante deslocamentos e nunca podem ser deixados em superfícies sem supervisão”, orienta.
A médica reforça que a prevenção depende da atuação conjunta de equipes e familiares. “Cada detalhe faz diferença. Protocolos clínicos e de segurança específicos para o paciente neonatal são essenciais para reduzir riscos e evitar que esses eventos aconteçam.”
Casos com óbito
Entre os eventos adversos analisados, 1,5% dos casos associados a procedimentos cirúrgicos resultaram em óbito, reforçando a necessidade de protocolos de cirurgia segura também adaptados à realidade neonatal. “A maioria das cirurgias em recém-nascidos é de urgência, o que já indica uma condição de gravidade. Além disso, manter a temperatura corporal desses bebês é um desafio”, explica Valete.
